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合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则

2022-02-22 来源:浏览量:3826

职工医保

第一条参保职工达到法定退休年龄或退休时,应当到医保经办机构办理职工医保缴费年限审核手续.缴费年限不足的,参保人员应按规定补缴,自补缴次日享受职工医保待遇。

在本市退休按月领取基本养老金且未纳入职工医保保障范 围的退休人员,可自愿向属地医保经办机构提出补缴申请,自补 缴次日享受职工医保待遇。

第二条在职职工个人按2%费率缴纳的职工医保费全部划 入本人个人账户.退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,  2022 年按照150 /月划入,今后根据国家及省规定相应调整。

参保人员转出医保关系、出国(境)定居注销户籍、死亡等 情形,应当按规定转移、清算个人账户.其中,参保人员死亡的,由其继承人或受遗赠人到医保经办机构办理个人账户清算手续。

        第三条参保人员发生政策范围内普通门诊(含急诊) 医疗 费用,统筹基金按下列规定支付:

(一) 在职职工在本市职工门诊统筹定点医疗机构发生的普 通门诊费用,医保基金年度起付标准为1000 ,支付限额为4000 ,在社区卫生服务中心(乡镇卫生院,以下简称基层医疗机构)、 ( ) 级及其他医疗机构、省级医疗机构普通门诊支付比例分 别为60% 55% 50%; 退休人员年度起付标准为800 ,支付 限额为5000 ,各级医疗机构的支付比例分别提高5个百分点。

(  ) 通过处方流转平台在定点零售药店发生的外配处方购 药费用可纳入基金支付,支付比例按55% 执行。

(三) 参保人员住院期间发生的普通门诊费用、慢性病和特 殊病(以下简称慢特病) 门诊费用、孕产妇门诊产检费用以及健 康体检、疫苗接种等不属于基本医疗保险支付范围的费用,普通 门诊统筹基金不予支付,不计入普通门诊费用累计范围。

(四) 普通门诊医疗费用不纳入大病保险、医疗救助基金支付范围。

第四条参保职工患有我市规定的门诊慢特病病种,可以向 医保经办机构申请慢特病门诊待遇。按照我市慢特病门诊待遇报 销后的个人自付费用不纳入普通门诊费用累计范围。具体办法由 市医疗保障部门另行制定。

第八条:参保人员在定点医疗机构发生政策范围内住院医疗费用,统筹基金按下列规定支付:

本市一级及以下(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心,下同)、 二级、三级医疗机构基金起付标准分别为200 元、400 元、600  元;一个年度内住院两次及以上的,自第二次住院起基金起付标 准减半。一级及以下、二级、三级医疗机构支付比例分别为94%、 92%、90%;退休人员在一级、二级、三级医疗机构的基金支付 比例分别为97% 、96% 、95%。

职工生育保险

 

 

第一条参保职工在定点医疗机构生育、实施计划生育手术的,医保基金按下列规定支付相关费用:

    ( 一) 生育前(含7个月以上引产) 的产前检查费用实行按 人头定额补助,在办理生育医疗(引产) 费用在院结算时,一次 性发放,补助标准为每人800 元.

( ) 住院分娩费用实行定额支付.顺产(自愿剖宫产)、 助娩产、剖宫产医保基金支付限额分别为3000元、3500元、5000 .生育多胞胎的,每多生育1名婴儿医保基金支付限额增加

10%。基金支付限额以上费用由参保人员个人承担。

( ) 计划生育手术费用实行定额支付.放置、取出宫内节育器240 ;怀孕4个月以内流产门诊、住院分别为500 元、 800 ,怀孕4个月以上流产为1500元;怀孕7个月以上引产为 3000 ;输 (精) 管绝育术补助1500元;输卵(精) 管复通 3500 元。

(  怀孕期间、生育当期、产假期间和计划生育手术当期 有合并症或并发症住院的,按职工医保普通住院政策执行.生育、 计划生育手术当期合并症、并发症住院按普通住院结算的,不再 享受住院分娩费用定额支付政策。

(五) 参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的,生育医 疗费用定额补助1200 .

第二条:参保人员凭有效身份凭证(身份证、医保电子凭证、 社保卡) 在本市定点医疗机构实行生育医疗费用直接结算.定点  医疗机构在入院登记时,应当将参保人员生育证(或生殖保健服

 ,下 ) 相关信息上传医保结算信息系统.参保人员异地生育无法直接结算的,在医疗终结后6个月内,凭身份凭证、生育 证、医疗费用发票、费用清单、病历资料等到参保地医保经办机 构申请生育医疗费用待遇。


    第三条参保女职工在生育、计划生育手术后6个月内, 可通过医保网上服务平台、生育定点医疗机构医保部门或参保地 医保经办机构申请生育津贴待遇。申请时应当提供身份凭证、生 育证、计划生育诊断和手术相关病历资料。生育津贴于申请的次 月按月发放。

第四条参保女职工生育时,用人单位中断缴费的,生育 医疗费用按职工医保中断缴费规定处理。生育津贴发放期间用人 单位中断缴费1个月内补缴的、用人单位变动并在3个月内接续 参保缴费的,连续享受生育津贴待遇;超过规定时限的,自补齐 缴费次月起享受剩余生育津贴待遇,中断期间生育津贴由用人单 位承担.生育津贴发放期间用人单位发生变动的,生育津贴按变 动前后用人单位生育津贴标准加权平均数计发。

 居民医保

 

 

第一条居民医保集中参保期为每年9月1日至12 31 .待遇享受期为次年1月1日至12 31 .居民首次参保的, 户口簿或居住证在户籍或居住地社区(村)居委办理参保手续;

上年已参保的,可以通过医保网上服务平台自助参保缴费.在校大学生由学校组织参保缴费。高校新入学学生在集中参保期内参 加下年度居民医保的,自参保缴费之日起享受居民医保待遇.非集中参保期符合补办参保条件的,在户籍或居住地乡镇(  道,下 同) 补办参保手续.动态新增特困人员、低保对象、 返贫致贫人口、脱贫不稳定和纳入农村低收入监测人口未参保  ,由 县(  ) 区医保部门组织乡镇做好参保补缴费工作.

          

第二条参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用,居民医保基金按下列规定执行:

( 一) 基层普通门诊.在参保地基层医疗机构、一体化管理 的村卫生室和社区卫生服务站发生的门诊医疗费用(含一般诊疗 费),医保基金按照60% 比例支付,单次最高支付限额分别为50 元、20 元,年度基金累计最高支付100 元/人。

( ) 大额普通门诊.在参保地二级及以上医疗机构(或经 申请符合条件的基层医疗机构,下同) 发生的门诊医疗费用(不 含慢特病门诊以及健康体检、疫苗等不属于医保支付范围的费 ),单次达到200 元且年度累计超过500 元的,超过部分医保 基金按照60% 比例支付,年度基金累计最高支付2000 /人.在 市内跨县(市)域发生的大额普通门诊费用,医保基金支付比例降低10 个百分点。

       ( 三) 大学生普通门诊.在校大学生普通门诊统筹资金按照 50元/人标准由学校统筹包干使用,学校可以按学年进行保障,不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇。